Отказ от прививок: бланк и образец заявления

Когда нужен письменный отказ от прививки

Документ появляется там, где вакцинацию предлагают или требуют:

• Приём в поликлинике. Перед прививкой медработник обязан разъяснить необходимость иммунопрофилактики, возможные поствакцинальные реакции и осложнения, а также последствия отказа, и оформить информированное добровольное согласие (п. 4 приложения № 3 к приказу Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н). Отказ — обратная сторона той же процедуры.
• Прививка ребёнку. За ребёнка решает родитель или иной законный представитель. Подросток старше пятнадцати лет решает сам: право на согласие и на отказ он получает по ч. 2 ст. 54 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ.
• Роддом. Первые прививки предлагают в первые дни жизни, и отказ оформляют там же, до выписки.
• Детский сад, школа, лагерь. Их администрация просит «принести отказ», хотя адресат документа — медицинская организация, а не образовательная.
• Работа. Если должность входит в перечень работ с высоким риском заражения или объявлена вакцинация по эпидемическим показаниям, работодатель фиксирует отказ письменно — от этого зависит отстранение.

Право на отказ закреплено в п. 1 ст. 5 ФЗ от 17.09.1998 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» вместе с правом на бесплатные прививки и на информацию о них. Там же, в п. 3 той же статьи, отказ назван обязанностью подтвердить решение письменно. Общая норма о праве отказаться от любого медицинского вмешательства — ч. 3 ст. 20 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ.

Есть ли утверждённая форма отказа от прививок

Здесь топ выдачи ошибается чаще всего. Разберём три документа, вокруг которых путаница.

Логика такая. Статья 17 закона 157-ФЗ поручает Минздраву установить порядок оформления отказа от профилактических прививок, но отдельного порядка именно под прививки ведомство не издало. Работает общее правило: прививка — это введение лекарственного препарата по назначению врача, а такое вмешательство прямо названо в п. 12 перечня, утверждённого приказом Минздравсоцразвития от 23.04.2012 № 390н. Значит, применяется форма отказа из приложения № 3 к приказу № 1051н.

Практический вывод простой. Если в поликлинике дают свой бланк — подписывайте его, это и есть утверждённая форма. Наш бланк нужен в трёх случаях: бланка не дали, отказ нужно зарегистрировать со вторым экземпляром на руки, либо документ готовится заранее, дома. Приказ № 19н не отменён, но обязательным бланком он никогда и не был — это видно из его собственного названия со словом «рекомендуемый».

Отказ можно оформить и электронно — документом с усиленной квалифицированной подписью либо простой электронной подписью через госуслуги (ч. 7 ст. 20 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Что написать в отказе

Адресат и данные заявителя

Отказ адресуют руководителю медицинской организации, где наблюдаются вы или ребёнок. Дальше — полные данные того, кто подписывает: фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес, телефон и паспортные данные. Если отказ подаёт родитель, отдельно указывают ребёнка — иначе непонятно, о ком речь.

Главному врачу ГБУЗ «Детская городская поликлиника № 3 г. Твери» Соловьёвой Ирине Александровне

от Ковалёвой Анны Дмитриевны, 14 марта 1992 г. рождения, адрес: г. Тверь, ул. Можайского, д. 21, кв. 47, телефон: +7 900 123-45-67

Я, Ковалёва Анна Дмитриевна, паспорт серия 28 11 № 417335, выдан Отделом УФМС России по Тверской области в гор. Твери 2 апреля 2012 г., заявляю отказ как законный представитель (мать) в отношении Ковалёва Матвея Сергеевича, 9 февраля 2021 г. рождения.

От чего именно вы отказываетесь

Ключевая строка документа. Отказ даётся на конкретный вид вмешательства, поэтому «отказываюсь от прививок» без расшифровки — плохая формулировка: её толкуют как угодно широко или как угодно узко. Пишите либо название инфекции, либо «от всех профилактических прививок национального календаря». В бланке под это четыре варианта на выбор: весь национальный календарь, конкретная инфекция, прививка в конкретном эпидемическом сезоне и свободная строка.

На основании пункта 1 статьи 5 Федерального закона от 17.09.1998 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» и части 3 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» отказываюсь от проведения профилактической прививки против гриппа в эпидемическом сезоне 2026/2027 годов.

Отметка о разъяснении последствий

Без неё документ неполный: закон требует, чтобы последствия отказа были разъяснены в доступной форме (ч. 4 ст. 20 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ). В утверждённой форме под это отведена отдельная строка с должностью и фамилией медработника, а внизу — его подпись рядом с вашей.

Медицинским работником — врачом-педиатром участковым Гавриловой Еленой Петровной — в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа, в том числе последствия, предусмотренные пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17.09.1998 № 157-ФЗ.

Дата, подпись и отметка о приёме

Отказ подшивают в медицинскую документацию, поэтому один экземпляр остаётся в поликлинике. Второй с отметкой о приёме забирайте себе — именно он потом доказывает, что документ подан, если карта потеряется или отказ «не найдут».

Прошу внести настоящий отказ в медицинскую документацию. Мне разъяснено, что я вправе в любой момент отозвать отказ и оформить информированное добровольное согласие на профилактическую прививку.

5 августа 2026 г. ____________ А. Д. Ковалёва

Отметка о принятии второго экземпляра: вход. № 1147 от 5 августа 2026 г., медицинский регистратор Л. В. Пахомова

Что грозит за отказ от прививки

Перечень последствий закрытый, он весь помещается в п. 2 ст. 5 ФЗ от 17.09.1998 № 157-ФЗ: запрет на выезд в страны, въезд в которые требует конкретных прививок по международным медико-санитарным правилам или международным договорам; временный отказ в приёме в образовательные и оздоровительные организации при массовых инфекционных заболеваниях или угрозе эпидемий; отказ в приёме на работу или отстранение от работ с высоким риском заражения. Ничего другого закон за отказ не предусматривает — ни штрафа, ни лишения полиса, ни отказа в плановой медицинской помощи.

Детский сад, школа и лагерь

Отказ в приёме здесь временный и обусловленный — он работает только в период массовых заболеваний или угрозы эпидемии, а не постоянно. Непривитого ребёнка нельзя не принять в сад или школу «в принципе»: в обычной эпидемиологической обстановке основания для этого нет.

Отдельная история — полиомиелит. Ребёнка, у которого нет сведений об иммунизации против полиомиелита, не привитого или получившего менее трёх доз полиовакцины, разобщают с детьми, привитыми живой вакциной ОПВ в течение последних 60 календарных дней, — на срок 60 календарных дней с момента их последней прививки ОПВ (п. 2513 СанПиН 3.3686-21, утверждённых постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 № 4). Разобщение — это временный перевод в группу, класс или отряд, где привитых ОПВ нет; от посещения отстраняют, только если перевести некуда по объективным причинам, например привитые ОПВ есть во всех группах (п. 2516 тех же правил). Ребёнка, получившего три дозы и больше, в том числе инактивированной вакциной ИПВ, разобщение не касается.

Работа и отстранение

Отстранение возможно, только если работа входит в перечень работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями. Перечень утверждён постановлением Правительства РФ от 15.07.1999 № 825 и содержит двенадцать позиций: работы с кровью и биологическими жидкостями, с больными инфекционными заболеваниями, с живыми культурами возбудителей, на канализационных сооружениях, по отлову безнадзорных животных, в организациях, ведущих образовательную деятельность, и другие. Профессии вне этого перечня отстранение не затрагивает.

Механизм отстранения — абз. 9 ч. 1 ст. 76 ТК РФ: работодатель обязан отстранить работника в других случаях, предусмотренных федеральными законами, а таким случаем и выступает п. 2 ст. 5 закона 157-ФЗ. За период отстранения заработная плата не начисляется (ч. 3 ст. 76 ТК РФ), но и уволить за отказ от прививки нельзя: отстранение длится до устранения обстоятельств, то есть до вакцинации или до отмены самого требования.

Второй сценарий — прививка по эпидемическим показаниям. Главный государственный санитарный врач субъекта вправе вынести мотивированное постановление о проведении прививок отдельным группам граждан при угрозе распространения опасной инфекции (подп. 6 п. 1 ст. 51 ФЗ от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»). Такое постановление действует, пока его не отменили, и распространяется только на названные в нём группы.

Частые ошибки

• Отказ без предмета. Формулировка «отказываюсь от прививок» не говорит, идёт ли речь об одной вакцине или обо всём календаре. Называйте инфекцию либо прямо пишите про весь национальный календарь.
• Единственный экземпляр. Документ отдали в регистратуру и ушли — доказать подачу нечем. Второй экземпляр с входящим номером стоит десяти минут ожидания.
• Отказ в школу вместо поликлиники. Подтверждать отказ письменно закон обязывает при осуществлении иммунопрофилактики, то есть в медицинской организации. Образовательная организация получает сведения о прививках, а не заявления об отказе.
• Приказ № 19н как обязательный бланк. Он утверждает рекомендуемый образец для детей и адресован органам управления здравоохранением; отказ, написанный не по нему, законен.
• Путаница с формой № 063/у. Это карта профилактических прививок, которую заполняет медработник. Скачивать и заполнять её самостоятельно не нужно.
• Уверенность, что отказ навсегда. Он действует до отзыва: оформить согласие можно в любой день, отдельного разрешения для этого не требуется.

Похожие документы

• Как написать жалобу на врача — если отказ отказываются принимать или не вносят в карту.
• Как пожаловаться в Роспотребнадзор — инстанция по спорам о допуске ребёнка в сад, школу и лагерь.
• Статья 213 ТК РФ: медосмотры работников — смежная обязанность, которую часто путают с прививочной.